安康市异地就医直接结算工作实施情况 新闻发布会实录

1月23日上午10时，中共安康市委宣传部、中共安康市委外宣办、安康市发改委在安康市政务中心新闻发布厅举行安康市异地就医直接结算工作实施情况新闻发布会，邀请安康市社会保险经办中心主任邝贤君同志介绍安康市异地就医直接结算工作实施情况相关情况，并回答记者提问。新闻发布会由安康市委外宣办（市政府新闻办）主任赵方主持。

女士们、先生们，新闻界的朋友们：

大家上午好！

社保工作是一项重大的民生工作，事关广大人民群众切身利益。今天，我们召开安康市异地就医直接结算工作实施情况发布会，主要向大家介绍这项工作的推进情况。我们邀请到了市社会保险经办中心主任邝贤君同志；市社会保险经办中心副主任庄正元同志向大家介绍相关方面的情况，并回答记者的提问。

参加今天新闻发布会的媒体有：省级驻安媒体和市级主要新闻媒体近20余家。市社会保险经办中心相关科室负责同志也参加了今天的新闻发布会。欢迎大家参加今天的新闻发布会。

首先请邝主任向大家介绍异地就医直接结算工作推进实施情况。

女士们、先生们，新闻界的各位朋友们：

大家上午好！

首先，非常感谢各位记者朋友的到来和对安康社保工作的关注与支持！今天，我们召开新闻发布会，主要是向大家介绍我市异地就医直接结算工作实施情况，听取大家的意见和建议。

就在5天前，安康市人民医院的职工晏先生，在上海市第二军医大学第三附属医院就医，通过国家结算平台实现医保费用直接结算；7天前，宝鸡市退休职工石女士，在安康市人民医院就医，医保费用实现直接结算；1个月前，安康市邮政局参保职工范女士也不再为垫付大额医保费用发愁，退休后长期居住在广东儿子家的她，通过国家结算平台实现每周肾透析费用的直接结算。时间追溯到2017年9月18日，我市实现跨省就医费用直接结算的第一例是安康市农业银行退休职工曾老先生，现年89岁高龄的曾老，退休后长期居住在江西省吉安市。往日生病住院的费用，都是安康、江西两地来回奔波报销，路上花费大不说，大额的医疗费用需要垫付，让他发愁不已。现在，通过异地就医直接结算，解了曾老的一块心病。这样的事例还有很多，在这些参保职工充分享受异地就医直接结算的便捷和高效服务的背后，是我们不忘初心，牢记使命，几年来不懈努力，努力办人民满意社保的见证。下面，我就安康市异地就医直接结算工作向大家做以简要介绍。

近年来，我们严格按照中、省、市异地就医工作部署，以解决群众集中反映的“报少了、报慢了、不方便”为出发点和落脚点，紧抓窗口单位转作风、优服务专项行动和深化医改契机，加快信息化建设步伐，积极创新经办管理方式，强化稽核监督，如期实现了定点医院联网和职工系统备案，确保异地就医工作顺利开展，有效减轻了参保群众“跑腿、垫资”负担，极大提高了群众获得感。

一、以问题为导向，创新工作思路

我市自2011年开始试行职工医保市级统筹，由于信息系统不统一，经办服务滞后于全省，参保职工集中反映医保“报少了、报慢了、不方便”，尤其是退休后居住在西安和各县（区）退休在市区居住的参保职工，还有在西安参保的水电三局退休职工，突出反映异地就医结算难。为此，在群众路线教育和窗口单位转作风优服务行动中，我们顺应广大参保职工期盼，通过调查走访征求意见，反复召开班子会研讨整改方案与措施，确立了完善城镇职工医疗保险市级统筹、全力打通异地就医直接结算渠道的工作思路，下决心解决突出问题。首先，我们经过认真调研测算与财政部门联合发文，两次提高了结算定额和年度报销限额，提高项目付费标准和报销标准，改进了支付结算方式；其次，统一市、县（区）征缴、待遇、医疗服务标准和财务管理，完善医疗保险市级统筹制度。再次，加快全省统一的医保信息系统建设，全力打通异地就医直接结算渠道。从市到县（区）推行全省统一的医保信息系统，到2016年2月完成全市医保数据省集中，使职工持卡在市内就医结算享受同一服务，住院费用报销实现了直接结算；同时，积极开发异地就医结算平台，切实解决职工在市内就医和到省城定点机构就医费用结算问题。通过市、县（区）社保中心的共同努力，这些创新举措得到全面落实，取得了较好效果。

   二、以服务为根本，大胆创新试点

紧跟社保改革大趋势和群众期盼，我们大胆创新试点，四年四大步，年年有突破，探索解决异地就医结算问题。

第一步，率先实现地市之间双向结算。2014年8月开通西安异地就医直接结算工作，在随后推进的县（区）系统建设进程中，同步开通县（区）职工在西安异地就医结算，2014年10月承办的驻安水电三局职工实行直接结算，安康、西安双向直接结算在全省率先实现。第二步，全力推进市内异地就医结算。2014年10月至2016年2月期间，各县（区）职工医保统一信息系统陆续建成，全面开通了在县（区）定点机构和市级医院就医直接结算。2017年全面建成了城镇居民医保系统，清除了生活在市区的居民医保直接结算盲区。按事权和属地原则划分，全市九县在市本级医院和跨市就医费用由市中心结算，汉滨区在市本级医院费用授权由区社保中心直接结算；跨县（区）之间就医，由就医地县中心结算本行政区域内定点医院就医费用，定期报市中心清算并反馈各县记账。第三步，探索跨省直接结算工作。针对白河、旬阳参保职工转院多选湖北十堰就医，2016年元月与十堰搭建起了跨省联网直接结算平台，为跨省异地就医直接结算摸索了经验。第四步，提前完成跨省平台建设。统筹谋划跨省异地就医系统建设，2017年4月13日（较调度计划提前了38天）实现了部省联调测试，5月18日成功接入全国异地就医平台，9月全面完成异地安置、居住和生活参保职工备案。同时，与省内各市签订了异地就医直接结算协议。8月15日重庆职工在我市顺利跨省结算，9月18日我市退休职工在江西井冈山大学附属医院成功结算。

三、以制度为保障，规范经办管理

为了稳步推进异地就医直接结算工作，我们在总结试点工作的基础上，制定了《异地就医实时结算经办规程（试行）》、《异地就医购药结算财务管理制度》、《安康市城镇居民异地就医费用审核与结算制度（试行）》等九项制度，明确了市对县、县与县以及跨省就医基金结算、财务往来、账务处理关系，规定异地就医费用审核结算由就医地管理的原则，实行医疗费用结算双向代为垫付，每月对账、按季清算；规范了转院备案、异地就医结算流程，取消原来需要就医地提供的所有证明和盖章；制定了《慢性病管理制度》，修订了《业务大厅管理制度》，明确审核岗位责任，细化了“五制、四公开、三亮明”系列管理制度与各项业务经办流程，汇编成《社保经办服务规范》和《社保干部守则》，促使干部职工经常对照遵守；我们还利用网站、电子屏、报刊、电视等媒体宣传政策，将相关政策、文件、制度、流程汇编成册，发放到参保职工，让这些惠民利民的政策深入人心，监督并引导社保经办工作人员严格执行“20条不准”，确保异地就医结算工作顺畅落实。

四、以监管为重点，强化服务协议

在推进异地就医工作进程中，对定点机构及诊疗服务行为的监管是经办工作的重要任务。为此，我们根据人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》和省人社厅有关规定，从三个方面做好监管工作：一是强化医疗机构协议管理。制定了《定点医疗机构医疗服务协议管理制度》，修订完善了医疗服务协议，将定点医疗机构诊疗行为“四合理”、控制医疗费用增长、直接结算纳入其中，及时受理举报投诉，实行会议签约、定期约谈，跟踪稽核，并依据协议严格年度考核检查，强化平时稽核监督，确保基金安全。二是坚持定期走访巡查。把对定点医疗机构定期走访巡查列为转作风、优服务的长效机制，对内定点医疗机构按工作日走访巡查，对西安、十堰等异地定点医疗机构市县（区）联合每月走访巡查。在走访巡查过程中，向参保职工宣传社保政策，与定点医院对接落实协议，看望职工，体现社保人文关怀。三年来，市本级走访巡查计2.2万余人次，西安、十堰等异地走访巡查1785人次，有效提高了群众满意度和社会认可度。三是推行智能审核监管。2015年6月我们积极与长天公司和平安保险合作，开发了待遇智能审核系统，对异地就医备案审查和待遇审核进行实时监控，一旦发现疑似违规行为，立即反馈相关县（区）核实处理。几年来，向县（区）发函处理违规问题1067人次，追缴违规资金137.6万元。

五、以满意为目标，实现稳、实、优、高。

使群众满意、让政府放心是社保工作的基本目标。几年来，我们始终沿着这个目标，积极创新经办管理方式，努力做好异地就医直接结算工作，全面实现了省内外异地就医联网实时结算。改变了过去的传统报销模式，彻底解决了参保人员异地就医垫付费用大、报销周期长、办理过程往返奔波、就医监管难等问题，极大地方便了参保职工，实现了政策持续平稳落实、社保数据真实准确、社保服务更加优化、群众评价显著提高目标，受到了上级肯定，赢得了社会各界好评。全市参保人数持续增长，政策覆盖面不断扩大，参保人数由2013年18.76万人增长到现在的19.71万人，社保基金归集由2013年3.61亿元增长到6.53亿元。基金运行安全平稳，全市医保基金节余量由2013年仅支付1个月提高到2017年底可支付10个月，抗风险能力大幅提升。几年来，省内异地结算8276人次，基金支付1.07亿元，代西安市结算6329人次，基金支付3410万元，跨省异地就医结算1206人次，基金支付1083万元，通过国家审计，认为基金管理规范。同时，推动和优化了医保、工伤、生育、失业四项保险业务经办，简化了办事流程，实现“市、县一个中心对外，一个窗口受理，一站式办结”， 提升了窗口工作人员的政策执行力和服务水平。

社保工作是一项民生工作，事关广大人民群众切身利益。我们真诚的希望新闻媒体和社会各界今后能够一如既往地关注、关心、支持安康社保事业改革发展，我们将以十九大精神为指引，进一步深化社保经办改革，不断提升异地就医直接结算工作，大胆摸索医养结合试点，积极开展医保付费方式改革，努力办人民满意社保，为奋力实现追赶超越目标再谱社保事业新篇章。

谢谢大家！

安康市委外宣办、市政府新闻办主任  赵方

谢谢邝主任的介绍。下面，我们进入提问环节，参会的媒体朋友，对邝主任刚才异地就医直接结算工作的主题，有什么需要了解的问题，可以进行提问。提问的时候，请通报一下自己所在的新闻单位名称。现在开始提问。

问题一：我市异地就医结算已经接入全国异地就医平台，那作为安康的参保职工，在全国哪些地方看病就医就可以实现直接结算？应该怎么办理？需要提供什么手续和资料呢？

回答：谢谢您的提问。目前全国跨省定点医疗机构已达到了8499家，90％以上的三级定点医疗机构都已接入国家异地就医平台，超过80％的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。我市参保职工在全国任何地方就医，只要是在国家12333异地就医网站上查询，登记备案了的定点医疗机构，都可以选择，并且可以同时备案选择两所离自己居住地最近的医疗机构，在社保中心业务大厅办理登记备案后，就可以实现直接结算了。

办理的方式方便快捷，参保职工只需持社会保障卡或本人身份证到社保中心经办大厅，异地就医窗口填写《异地就医登记表》办理备案登记直接开通即可。如果居住在外地不方便回来办理的，也可以委托单位经办人，或亲朋好友前来办理，即可。

问题二：参加职工医疗保险的哪些人群可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算？在哪里能查询到直接结算相关的政策规定、就医报销流程等事项？

回答：谢谢您的提问。按照我市《异地就医经办规程》的规定，有四类人群可以享受跨省异地就医直接结算服务，这四类人群主要是

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指回本人原籍长期异地居住，或随父母、子女等长期异地居住的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

（四）异地转诊人员：指因病情、医疗条件原因且经分级诊疗后需转本市外其他省（市）定点医院治疗，并由患者或主治医师提出申请，就诊科室主任签字，经同级社保中心审核同意备案的人员。这个我们专门还制定了《转诊转院制度》凡是符合这项制度的人员都可以按制度办理办理结算手续。

相关政策的查询可以通过拨打安康市社会保险经办中心异地就医经办窗口的业务咨询电话：3222012进行业务咨询，还可以登录人力资源社会保障部“社会保险网上查询系统（网址：http//si.12333.gov.cn）”查询直接结算相关政策和规定、已开通业务的统筹地区和定点医疗机构信息、参保人员的直接结算住院医疗费用和登记备案信息等。

问题三：符合跨省异地就医的参保人员来安康就医前需要办理哪些手续才能直接结算住院医疗费用？

 

回答：谢谢您的提问。参保人员跨省异地就医前，应在参保地经办机构办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理，选择定点医疗机构，同步上传至国家异地就医结算系统，信息上传后，在安康持卡就医时，他备案开通的定点医疗机构就可以提取信息，出院后直接结算，目前我市已为外省2人参保职工成功结算，为省内宝鸡市铁五处结算成功10人，我市在外省住院的职工已成功结算了32人。我们还和省内各地市都签定了医疗机构服务协议为广大参保职工也提供了省内异地就医的福利。

问题四：我市跨省异地就医的参保人员在异地住院时产生的医疗费用执行就医地的医保政策还是安康市的医保政策，报销比例会不会低于在本地就医结算的报销比例呢？

回答：谢谢您的提问。我市异地参保职工在外省住院产生的医疗费用，住院结算执行的是统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等都执行参保地的报销政策即安康市的医保政策。所以和本市就医结算比例政策都是一致的，目前我们的基本医疗保险住院报销比例都已经达到了75％以上，加上住院单次救助、门诊救助、大病救助，综合报销比例都达到80％以上。解决了参保职工治病就医的负担。

安康市委外宣办、市政府新闻办主任  赵方

由于时间关系，提问就到这里。如果大家还有其他问题需要进一步了解，后期，还可以和市社保中心的相关负责人进行对接。刚才，通过邝主任和其他同志对异地就医直接结算工作情况介绍，让大家了解到了我市的异地就医结算工作全面实现了省内外联网实时结算，实现了“稳、实、优、高”的工作目标。当前我市参保人数持续增长，政策覆盖面不断扩大，如何让更多的参保人员了解我们的医保政策，如何让参保人员更快、更好地办理结算手续，我想这不仅是我们这次召开新闻发布会的初衷，而且也是希望新闻媒体继续关注、支持医保工作宣传的重点，所以，后期请各参会的媒体以老百姓的问题为导向，突出宣传重点，真正使这项工作惠及千家万户。

谢谢各位新闻媒体朋友参加今天的新闻发布会，也感谢邝主任出席今天的新闻发布会。今天的发布会到此结束。