【实录】渭南市医疗保障制度建设情况新闻发布会

12月17日，渭南市人民政府新闻办公室召开新闻发布会，邀请市医保局相关负责同志围绕全市医疗保障制度建设情况进行通报发布并回答记者提问，市委宣传部副部长祖亮主持发布会。

市委宣传部副部长祖亮：

新闻界的朋友们：

大家上午好！欢迎大家参加今天全市医疗保障制度建设情况新闻发布会。

应邀出席今天新闻发布会的是：

  市医保局党组成员、副局长 王晓鹏同志

    市医保局四级调研员       郭  军同志

市医保局医药服务科科长   孙淑文同志

市医疗保障经办中心城乡居民稽核科科长 樊晨阳同志

参加今天发布会的新闻媒体单位有：国际在线、中国网、陕西日报、陕西广播电视台、华商报、三秦都市报、渭南日报、渭南广播电视台等省、市20多家新闻媒体和网络媒体。

医疗保障是减轻群众就医负担，增进民生福祉、促进社会和谐的重大民生工程。市医疗保障局自2019年5月成立以来，在待遇落实、医保扶贫、支付改革、稳控价位、基金监管、打击骗保等多个方面持续发力，全力推进我市医疗保障体系建设，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。现在请王局长围绕全市医疗保障制度建设有关情况进行通报发布。

市医保局党组成员、副局长王晓鹏：

各位媒体朋友们：

大家上午好！

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。特别是党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。

2019年5月30日，渭南市医疗保障局挂牌成立。组建一年多以来，我们深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，在市委、市政府正确领导下，在各有关部门的关心支持下，充分发挥职能作用，通过完善政策措施，出实招、办实事，实现了机构改革平稳过渡、业务工作顺利衔接、医疗保障事业稳步发展。

长期以来，社会各界对我市医疗保障事业给予了高度关注和支持。借此机会，我代表市医疗保障局向大家表示衷心的感谢！

下面，我从完善医疗保障政策体系、全力打赢医保扶贫攻坚战、深化药品招采和供应保障体制改革、加强定点医药机构服务管理、提升医保经办服务能力积极推行便民新举措等五个方面的情况向大家作简要介绍：

一、完善医疗保障政策体系

始终坚持以人民健康为中心的思想，逐步健全完善医疗保障待遇政策，提供公平适度的医疗待遇保障，努力增进人民健康福祉。一是完善城乡居民基本医疗保险政策。按照国家和省上的统一安排，我们在整合原有的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度的基础上，建立和完善了全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。制定出台了《渭南市城乡居民基本医疗保险实施办法》，统一和规范了城乡居民基本医疗保险待遇和管理政策。城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障水平稳步提高，老百姓看病就医政策越来越好。主要体现在：规范了全市城乡居民医保普通门诊保障政策；将门诊慢特病病种统一扩大到30个病种，扩大了参保群众的受益面，全市享受门诊慢特病待遇人数达到69025人，311405人次享受待遇，基金支付 11106万元；在稳定住院待遇水平的同时，适度提高三级医院的报销比例到60%。全市基本医保住院待遇享受人次达到524007人次，基金支付201432万元。二是推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，建立更加公平可持续的社会保障制度。制定了《渭南市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，从2019年12月31日起，职工医保和生育保险实现同步参保登记、统一征缴管理、统一基金管理、统一监督管理、统一经办服务，强化基金共济能力，增强基金抗风险能力，降低管理运行成本，实现两项保险长期稳定可持续发展。三是建立和完善城乡居民糖尿病、高血压门诊用药保障机制。今年，在普通门诊保障之外，城乡居民医保还新增了糖尿病、高血压病门诊用药保障机制。这个“两病”门诊用药保障机制不受费用控制、药占比等因素制约，一次处方放宽至2个月带药量，只要符合《国家药品目录》的药品均可纳入报销。“两病”门诊用药保障的报销比例为50%，基金年度支付限额为糖尿病360元、高血压病300元。到11月底，全市享受“两病”门诊用药保障的参保人员已经达到4万多人次，基金支付179万余元，每月平均新增人次在32%左右，有效减轻了广大“两病”参保患者的门诊医疗负担。四是扩大大病保险保障范围。将部分重特大疾病门诊医疗费用纳入大病保险报销，个人医疗费用负担平均降低30%以上，有效提高了大病保险的使用率和受益率。五是完善医疗救助政策制度。明确将扶贫部门认定的建档立卡贫困人口、民政部门认定的事实无人抚养儿童列入医疗救助对象，扩大了医疗救助对象范围。同时，规范了救助标准、救助流程等内容，在政策制度层面统一了全市医疗救助工作。

二、全力打赢医保扶贫攻坚战

今年是脱贫攻坚战的收官之年，我们紧扣农村建档立卡贫困人口基本医疗有保障的基本要求，严格落实中省医保扶贫政策，使医保扶贫在助推打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会方面充分发挥保障作用。一是做实参保全覆盖。对数据库进行全面核查，摸清底数，让建档立卡贫困人员数据库与医疗保险参保数据库信息完全一致，确保建档立卡贫困人口应保尽保。全市现有650837名建档立卡贫困人口已100%参加了基本医疗保险。二是落实参保缴费补助。对建档立卡贫困人口参保缴费，省市县三级财政给予定额补助，2020年建档立卡贫困人口个人最多只需缴纳60元的医疗保险费，切实减轻了贫困人口的参保负担。三是夯实扶贫责任。在深入开展医保扶贫攻坚工作中，坚持以“督”促“战”，紧扣贫困群众基本医疗保障需求，以分级明确目标任务，专班组织实施为基本途径，倒排日程，盯紧短板弱项，压实工作责任，全面补齐补强，确保健康扶贫政策全面落实落细。四是用实待遇政策。按照全省医保扶贫相关文件规定，逐条对照实施建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”倾斜政策，保持政策延续性和稳定性。具体倾斜待遇政策为：建档立卡贫困人口在乡镇卫生院、村卫生室的普通门诊一般诊查费全部予以报销；政策范围内住院费用报销比例二级及以上医院报销比例提高10个百分点；门诊慢特病报销限额提高20%；大病起付线降低50%，报销比例提高5%，儿童白血病等30种大病再提高5%，并取消大病保险年度封顶线。截止2020年11月底，贫困人员就诊55.45万人次，报销33725.67万元。其中普通门诊就诊41.94万人次，报销1324.23万元；门诊慢性病就诊56205人次，报销2888.41万元；报销住院78834人次，报销29513.03万元；医疗救助8488人次，报销1394.33万元，贫困人口政策范围内“三重保障”实际报销比例达到了80%以上。医保扶贫政策的实施，减轻了贫困群众看病就医负担，让贫困群众看得起病、看得好病、方便看病，有效解决了“因病致贫、因病返贫”的问题，让广大群众感受到了党和政府的温暖。

三、深化药品招采和供应保障体制改革

一是开展国家组织药品集中采购和使用试点改革。为解决长期困扰药品生产流通环节药价虚高、群众用药负担较重等问题，推动形成以市场为主导的价格形成机制，切实减轻群众用药负担，规范药品流通秩序，按照国家组织药品集中采购和使用试点改革工作部署，试点扩围工作于去年12月在我市落地，截止目前，国家组织集采共三批112种药品在全市公立医疗机构实现带量采购。第一批集采药品共25个品种，自2019年12月10日开始执行，价格平均降幅为64.04%，如进口原研药吉非替尼，价格由2280元/盒降到547元/盒；第二批集采药品共32个品种，自2020年4月27日开始执行，价格平均降幅为80.9%，降糖药、肺动脉高压用药等特殊慢性病常用药较大幅度降价，如治疗糖尿病的用药阿卡波糖（规格0.5g*30片），原价格为61.92元/盒，现中选价格为9.6元/盒，降幅达85%；治疗晚期胃癌和转移性胃癌用药替吉奥胶囊，价格由955.63元/盒降到218.6元/盒，降幅达78%；第三批集采药品共55个品种，自2020年11月25日落地，价格平均降幅为53%，周围神经病用药甲钴胺片（规格0.5mg*100片），原采购价141.05元/盒，中选价格为15.04元/盒，降价幅度超89%。通过实施集中带量采购，药品价格大幅下降，买同样的药，花钱更少了，老百姓用药负担明显减轻。同时，医保基金提前预付医疗机构药品采购资金，有效保障了药品及时供应，减轻了医疗机构垫付资金压力。二是实施医保药品目录改革。根据医疗保险制度改革要求、社会经济水平、临床用药实际发展变化等因素，2019年8月20日，国家对医保药品目录进行了全面调整。调整的药品目录，优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。纳入常规医保支付目录的药品共2643种，包括西药1322种、中成药1321种（含民族药93种）；中药饮片共纳入892种。通过谈判准入新增谈判药品70种，成功续约27种，目前发布的国家谈判药品共118种，新增谈判药品价格平均下降60.7%，三种丙肝治疗用药平均降幅在85%以上，肿瘤、糖尿病等治疗用药降幅平均在65%左右，27个续约药品价格平均下降26.4%。通过谈判降价和医保报销，患者个人负担水平降至原来的20%以下，个别药品降至5%以下。我市从2020年1月1日起统一执行《国家目录》，严格执行目录调整、医保支付标准、药品采购和报销等相关政策规定，保证了参保人员按时享受待遇。三是启动医疗服务价格改革。全市的城市公立医疗机构自2019 年12月31日24时起，实施医用耗材零加成政策，同步调整医疗服务价格。在2017版《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格》的基础上调整了908种医疗服务项目价格，可收费医用耗材销售价格按采购价格执行。全市的县级及以下公立医疗机构自2020年5月31日24时起，实施医用耗材零加成政策，同步调整医疗服务项目价格。在2011版《陕西省医疗服务项目价格》及历年来省物价局调整医疗服务项目价格的基础上调整了426种医疗服务项目价格，进一步降低了患者医疗负担。

四、加强定点医药机构服务管理

按照简政放权、强化监管、优化服务的基本要求，坚持“宽进严管、竞争有序、平等自愿、公开透明”的原则，我市全面实施医保定点医药机构协议管理，印发了《关于规范完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》，统一了全市协议定点医疗机构和零售药店的准入标准、监督管理和考核办法，从过去的重准入转向重管理。在管理方式上以政策为准绳、以服务协议为主体，着重加强事中监管，根据政策调整，不断规范和完善服务协议，明确经办机构和医药机构双方的权利和义务，将基金预算总额分配、医保医师管理、国家组织药品集中采购和使用、执行和使用2019年版《药品目录情况》、国家谈判药品落地、高血压和糖尿病两病用药保障机制等事项纳入服务协议管理，并建立健全了医保经办机构和定点医药机构协商谈判机制和退出机制。截止目前，全市定点协议医药机构共3740家，其中：定点医院 371家、基层定点医疗卫生机构2234家、定点零售药店1135家，较好地满足了广大人民群众医药服务的需求。

五、提升医保经办服务能力

围绕提供便捷高效的医疗保障服务的目标和任务，切实做好减证便民、简化手续优化服务工作，尽可能让数据多跑腿、群众少跑路。一是简化手续资料。对影响办事效率的复杂申报材料和繁琐手续一律予以简化，可通过与其他部门数据共享获取的信息一律取消证明材料，可通过法定证件说明情况的一律不需要另行出具证明。二是优化办事流程。在制度设定、政策完善、信息系统开发的基础上，实现了统筹区内三重保障“一单式”结算、“一站式”办理、“一窗式”服务，极大地提升了医疗保障经办服务水平，方便了参保群众办事。积极推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员办理方式，真正做到 “一个窗口通办、一站全程服务、一次彻底办结”。如简化城乡居民医保门诊慢特病办理程序，将门诊慢特病的申请、鉴定业务办理设置为直接由定点医院医保办受理，减少了经办环节。三是提升异地就医经办效率。主要是取消长期驻外异地就医只能选取三家定点医院就医的限制，参保人员可根据自身实际选择医院就医，更加方便了患者；完善了异地就医直接结算管理制度，简化备案手续、扩大备案渠道、统一结算流程，切实提高了异地就医的办理效率；充分扩大异地就医定点医疗机构数量，为更多参保人员提供方便快捷的异地就医直接结算服务；和备案人数持续增长，结算人次和资金结算规模不断扩大，让广大在外参保人员充分享受到了医保政策红利。据统计，2020年全市纳入跨省异地就医结算平台的定点医院已达118家，城乡居民异地就医结算（含跨省和省内）45484人次，医保基金报销4.30亿元。四是做好应对重大疫情医疗保障服务。今年新冠肺炎疫情发生后，围绕“两个确保”目标要求，我市全力以赴做实做细做好新冠肺炎救治的医疗费用保障。为切实落实“先救治、后付费”要求，确保新冠肺炎患者得到及时救治，全市预拨付医保基金5920万元。到目前为至，医保基金共支付新冠肺炎确诊和疑似病例医疗费用113人次34.38万元。为支持企业复工复产，全力做好疫情防控医疗保障工作，在职工医保基金吃紧的情况下，推出企业医保费缓缴政策，最长可缓交6个月时间，有效缓解了企业资金压力。

由于时间关系，我就介绍到这里。谢谢大家！

市委宣传部副部长祖亮：

谢谢王局长的通报。

下面请媒体朋友围绕今天新闻发布会的发布内容进行提问。提问的时候，报一下自己所在的新闻单位名称，谢谢。

三秦都市报任瑞：

我是三秦都市报记者，随着长期外出务工人员逐渐增多，异地就医结算成为参保群众普遍关注的事情，请问如何解决好异地就医直接结算问题，解除老百姓异地看病医疗费用报销的后顾之忧？

市医疗保障经办中心城乡居民稽核科科长樊晨阳：

答：异地就医直接结算确实是广大参保人员普遍关注、关心的问题，国家和医疗保障部门历来非常重视。如何让外出务工人员和长期异地居住人员享受到方便、快捷的医保服务，也是我们医保部门的重点工作之一。早在2017年，李克强总理在全国两会期间向全国人民郑重承诺：要推进医保信息联网，实现异地就医费用直接结算。咱们渭南市按照国家和省市安排部署，于2017年7月，启动了基本医疗保险异地住院联网结算。三年多来，医保部门攻坚克难，不断创新，尤其是医保局组建以后，在异地就医服务方面取得了较大进展。一是搭建起了全国联网的异地就医国家结算平台，完善了跨省异地就医国家清算，省内异地就医省级清算的异地就医结算制度。二是不断扩大接入国家异地就医平台的定点医疗机构数量。2017年，我市接入国家异地平台的只有部分二级及以上公立医院，到2020年末，我们已将辖区内所有符合条件的118家定点医疗机构全部接入了国家异地就医平台，群众异地就医较之前有了更多的选择。三是逐渐简化了异地就医办理手续。启动初期，群众办理异地就医，必须携带相关资料到参保地经办机构窗口办理；2019年，全市开通了5岁以下，65岁以上人员异地就医电话备案渠道；今年我们正在与国家医保局对接，准备开通异地就医备案小程序，对接完成后，群众办理异地就医可以通过手机下载国家医保服务平台APP，随时随地线上办理业务。

目前，我市有异地就医需求、并办理了异地就医备案的参保人员，都可以在当地纳入国家异地就医平台的任意一家医院住院并持卡直接结算。以2020年为例，每个月我市城乡居民大约有7000人左右，在异地就医并通过国家异地就医平台结算，医保基金月均支付约7500万元。

下一步我局将与省医保局同步推进，进一步扩大异地就医结算范围，争取2021年实现门诊慢特病和药店购药的异地联网结算。

陕西日报田锡超：

我是陕西日报记者，请问参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些医疗待遇？

市医疗保障局四级调研员郭军：

答：非常感谢您对医疗保险事业的关心和支持！下边，我就参加城乡居民基本医疗保险可享受哪些保障待遇做一简要说明。

参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，按规定时限足额缴纳当年度城乡居民基本医疗保险费后，可享有普通门诊、门诊慢特病、门诊“两病”用药、生育、住院、大病保险6类保障待遇。

普通门诊统筹主要针对参保人日常发生的、病程在两周左右的常见病、多发病需在门诊就诊治疗的疾病。在统筹区域内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）门诊就诊产生的政策范围内医疗费用，不设起付线，报销比例60%、70%，年度最高支付限额为每人100元。

门诊慢特病共分3类30种，Ⅰ类重大疾病7种，II类长期用药慢性疾病19种，Ⅲ类其他疾病4种。参保人年度内在定点医疗机构门诊就诊产生的政策范围内医药费用累计计算一次起付线，起付线标准为300元，其中Ⅰ类中慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析和Ⅲ类病种支付比例为70%，其余病种为60%。病种不同，年度最高支付限额不同。

门诊“两病”用药指参保人患有高血压、糖尿病，需要在门诊接受药物治疗，且病情未达到城乡居民医保门诊慢特病标准的，在定点医疗机构门诊发生的政策范围内“两病”药品费用纳入保障范围，设置起付线，一个参保年度内为20元，支付比例50%。年度最高支付限额高血压360元，糖尿病300元。

生育待遇实行定额支付政策，正常分娩每例支付1000元，剖宫产每例支付3000元，双胞胎、多胞胎分娩的，每增加一胎支付限额增加30%。

住院医疗待遇：参保人在统筹区域内住院：乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为300元，支付比例80%；一级医院起付线标准为500元，支付比例为80%；二级医院起付线标准为800元，支付比例为70%；三级医院起付线标准为1500元，支付比例为60%。

参保人在统筹区域外住院：起付线标准分别为一级医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）500元、二级医院1000元、三级医院2500元、三特医院3500元，支付比例在统筹区域内政策的基础上统一下调5%。

住院年度最高支付限额为13万元。

大病保险医疗待遇：参保人在定点医疗机构住院产生的医疗费用经基本医保报销后，个人自负的合规费用超过大病保险起付线1万元的部分，分段按比例进行补偿。1万元（不含）-5万元（含）按60%予以补偿；5万元（不含）-10万元（含）按70%予以补偿；10万元（不含）以上按80%予以补偿。一个自然年度内，大病保险的累计最高支付限额为30万元。

以上6类城乡居民基本医疗保险待遇具体政策规定，可通过渭南市医疗保障局微信公众号查询。

需要注意的是，有下列情形的，城乡居民医保基金费用不予报销：（1）应当由工伤保险基金支付的医疗费用；（2）应当由第三人负担的医疗费用；（3）应当由公共卫生负担的医疗费用；（4）在境外就医的医疗费用；（5）法律法规规定的基金不予支付的其他情形。

华商报赵宵：

我是华商报记者，请问国家组织的集采药品这么便宜，药品质量如何保证？

市医疗保障局医药服务科科长孙淑文：

答：药品是特殊商品，国家组织集中采购的药品都是由国家药监局药品生产质量管理规范认证的药企生产，且通过国家药品质量和疗效一致性评价的药品，在国家集中谈判的基础上通过带量采购获得的，虽然低价但是有效性、安全性有保障。为保障药品质量，药品监督管理部门会加强对中选药品的流通、使用环节的质量监管，增加抽检频次，坚决防范因价格下降而降低药品质量。完善中选药品的安全预警和应急处置机制，强化不良反应监测和预警分析，确保患者用药安全。所以说鼓励患者优先使用这些集采中选药品。

市委宣传部副部长祖亮：

谢谢大家的提问，因为时间关系，今天的提问环节就到这里。如果大家还有问题，欢迎大家将感兴趣和关注的问题提供给我们，我们将及时联系市医保局，有针对性地及时回应。

今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家。