【实录】西安市医疗保障改革创新工作新闻发布会

12月27日，西安市人民政府新闻办公室举办新闻发布会。

西安市政府新闻办主任张晓宁：

各位记者：

大家上午好！欢迎出席西安市人民政府新闻办公室召开的新闻发布会。

近年来，我市坚持以人民为中心的发展思想，不断加大民生领域投入，特别是在医疗保障、提高全民医保待遇方面出台了许多惠民政策，医疗服务水平和医疗保障能力有了新的提升。今年2月，我市医疗保障局正式成立，10个多月以来，市医保局针对医疗保障方面存在的问题，坚持完善制度，改革创新，强化管理，取得了一定的成效。今天，我们召开新闻发布会，就我市医疗保障改革创新工作情况向大家作以介绍。

出席今天发布会的领导有：

西安市医疗保障局局长  张军先生

西安市医疗保障局副局长王晓东先生

应邀参加今天发布会的有中省市的传统媒体和网络媒体、以及部分港澳媒体的记者约30余名。对各位记者的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

首先，请市医疗保障局局长  张军先生就我市医疗保障改革创新工作情况向大家作以介绍。

市医疗保障局局长  张军

新闻界的各位朋友：

大家好。首先，对朋友们长期以来对医保工作的关心支持表示衷心的感谢！

今天的新闻发布会，主要是向大家介绍一下我市医保局成立以来的重点工作和惠民成效，解读我市明年医保政策的5个方面新变化，汇报下步医保工作的发展思路，我们想通过大家把这些内容宣传出去，让广大群众充分了解政策，尽快享受到我市医保改革带来的红利和实惠。

第一个方面，我介绍一下我市医疗保障工作简要情况。

（一）基本情况。我市先后于2000年、2005年、2007年建立了城镇职工医保、新农合和城镇居民医保制度；2005年建立医疗救助制度；2012年实施职工大额补充医疗保险制度，2013年启动城镇居民和新农合大病保险制度。经过近20年的改革发展，我市已经构建起以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的“三重医疗保障”制度体系，总体保障水平在全国同类城市中位于前列。近年来，市委、市政府不断加大对医疗保障的投入力度，持续提高全民医保待遇水平，不断满足了人民群众日益增长的医疗保障需求。截至今年11月底，全市城镇职工医保参保344.29万人，城镇居民医保参保248.15万人，新农合参保435.31万人，三项基本医疗保障制度共覆盖城乡居民1027.75万人，医保参保率稳定在95%以上；全市共有医保定点协议医疗机构4514家，定点药店4155家，为我市参保群众就医看病提供了坚实保障。

（二）市医保局组建情况。按照中、省市机构改革有关要求，今年2月3日，市医疗保障局正式成立。主要职能有四个方面：一是建立健全我市医疗保障体系；二是推进我市医保领域改革创新；三是监督管理我市医疗保险基金；四是服务我市参保群众和医药机构。

（三）今年重点工作和惠民成效。组建以来，市医保局认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持服务我市追赶超越和国家中心城市建设的职能定位，始终把保障和改善民生作为重中之重，坚持了五项工作原则：一是坚持了以人民为中心的发展思想；二是坚持了抓民生就是谋发展的思想理念；三是坚持了保障群众“病有所医”的初心和使命；四是坚持了国家医保局“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求；五是坚持了我市医保工作全省第一、全国一流的工作标准。通过十个多月的努力，在保障全市人民基本医疗需求、提升群众健康福祉上取得了一定成效。

一是聚焦减轻群众医药负担，认真落实国家组织药品集中采购和使用试点（简称“4+7试点”），25种中选药品平均降价52%，最高降价96%，据测算，预计我市全年将节省医药费用2.59亿元。

二是聚焦把有限的医保基金花在刀刃上，开展了国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，大力推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式，新增按病种付费55种，达到175种；新增按床日付费7种，新增日间手术付费6种，提升了医保付费的价值和效益。

三是聚焦加强医保基金使用监管，创造性开展了国家医保基金监管创新试点，建立医保、人社、公安、财政、卫健和市场监管六部门协作机制，建立健全举报投诉等一系列制度，省市县三级联动开展集中宣传月，聘请50名医保基金社会监督员参与监督，引入律师事务所、商保机构等社会力量参与医保基金监管，持续深入进行检查稽核，截至11月底，全市医保定点医疗机构和定点药店检查覆盖率100%，追回医保基金合计1447.88万元。

四是聚焦保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，积极整合了城乡居民医保制度，推动我市城镇居民和新农合两项医保制度合二为一，2020年1月1日起全市670万城乡参保居民将实现城乡待遇统一。

五是聚焦提升服务保障群众工作效能，开展了全国一体化医疗保障信息系统建设，推动人社、卫健、民政3个部门的职工医保和居民医保、新农合、医疗救助系统合为一体，积极补齐医保信息化建设短板，目前可行性研究报告已编写完成，正在按程序报审，力争年内完成初步设计，明年底与省局并网运行。

六是聚焦确保群众基本医疗有保障，开展了医保扶贫攻坚战，全市建档立卡贫困人口100%纳入医疗保障，贫困人口住院合规医疗费用报销比例不低于80%。

七是聚焦减轻大病患者就医负担，进一步完善了大病保险政策，2019年我市城乡居民大病保险筹资标准达到70元,较2018年增加15元；首段报销比例由50%提高至60%，调整贫困人口大病保险起付线为5000元。截至今年12月10日，我市城乡居民大病保险共赔付88012人次，赔付总资金35758.33万元。同时，还积极将国家谈判的17种抗癌药纳入医保支付，有效减轻了大病患者就医负担。

八是聚焦解决贫困群众医疗保障托底问题，扎实做好贫困人口医疗救助，对特困供养人员参保参合个人缴费部分给予220元全额资助；对未纳入建档立卡范围的最低生活保障对象，参保参合个人缴费部分给予190元定额资助。截至11月底，我市共实施医疗救助91243人次，救助金额7543.28万元。

九是聚焦助力我市优化营商环境，调整我市职工基本医疗保险、生育保险缴费基数，我市职工基本医疗保险、生育保险缴费，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定缴费基数上下限。经测算，全年将为我市参保企业减负7.81亿元，参保个人减负2.23亿元。

第二个方面，对2020年我市医保政策的5个方面新变化做一说明

（一）实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民将更加公平地享有基本医疗保险权益。

经市政府同意，《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法（暂行）》2020年1月1日实施，我市670多万城乡参保居民将消灭待遇差别，实现城乡待遇统一。

新的城乡居民基本医保制度进一步提升了我市城乡居民医疗保障水平，相较以往城镇居民和新农合两种制度，其主要变化可以概括为“三统一、三完善、两提升、一延续”：一是统一了保障水平，按照中、省规定，坚持城乡一体，统一了城乡居民基本医疗保险待遇水平。二是统一了门诊慢特病政策，统一后的门诊慢特病保障病种达到50种，合规费用均可纳入支付范围。三是统一了参保筹资标准和缴费途径，个人缴费250元，财政补助不低于520元，个人参保由税务部门统一征收。四是完善了门诊保障政策，统一的门诊统筹不再设置起付线，推行按人头付费，落实“两病”患者门诊用药保障，参保群众可自由选择门诊统筹定点医疗机构。五是完善了技术转诊优惠支付政策，通过降低住院起付线的优惠支付政策，鼓励参保居民分级诊疗。六是完善了多层次保障体系。从基金中拿出每人不低于70元同步参加城乡居民大病保险，拿出30元支付家庭医生签约服务。七是提升了统筹层次，基金统一实行市级统筹，增强了抗风险能力。八是提升了经办服务质效，新成立市医保中心，整合改造信息系统，优化服务流程。九是延续了中、省市医保扶贫政策，特困供养、贫困重度残疾人、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口4类特殊人群的参保个人缴费财政全额或定额资助，贫困人口全部纳入“三重医疗保障”。继续落实医保扶贫倾斜支付政策。

（二）职工基本医疗保险和生育保险合并实施，参保群众待遇保障能力将进一步增强。

经市政府批准，我市职工基本医疗保险和生育保险2020年1月1日起合并实施。“两险”合并后，参加基本医疗保险的职工同步参加生育保险，生育保险受益人群进一步扩大；基金池子由两个并为一个，共济能力和抗风险能力进一步增强；“两险”统一征缴，参保单位事务性负担进一步减轻，参保人员享受生育保险待遇直接挂帐结算，群众享受医保权益更加方便。

两险合并后主要带来“三个变化”：一是调整了报销方式。生育住院费用由限额报销方式，调整为按职工基本医疗保险住院支付比例报销，待遇支付更科学、更合理、更公平。二是扩大了保障范围。将原符合中、省生育政策的未列入生育保险支付项目，但符合基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围内的住院医疗费用，纳入待遇享受范围，解决了原来女职工怀孕期间出现其他疾病而终止妊娠（如怀孕期间做胆囊摘除术终止妊娠），产生的费用医疗保险和生育保险均不能报销的问题。三是增加了受益人群。将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员生育医疗费用（不含生育津贴）直接纳入了生育待遇享受人群，解决了灵活就业人员一直以来不能参加生育保险、生育费用不能报销的难题。

（三）进一步深化医保支付方式改革，医保付费每一分钱将用的更有价值。

2020年主要变化：一是扩大按病种付费病种。新增和调整按病种付费病种55种，调整后我市按病种付费病种总数达到175种。通过大幅增加按病种付费病种，并合理确定相应结算标准，推进医保支付方式更加精细化。二是扩大日间手术范围。将老年性白内障等6个病种纳入日间手术按病种付费范围，可有效提高医院住院周转率，减少患者住院天数，从而减轻参保患者的医疗负担，提升医保基金使用效率。三是建立按床日付费方式。将精神分裂症等7种需长期住院治疗的病种实行按床日付费，可有效减少既往定点医疗机构因为控费压力等原因，将患者来回转院治疗、甚或推诿患者现象的发生，保障患者得到持续的、更为充分和合理的治疗。

（四）深入推进药品和高值医用耗材集中采购，群众医药负担将进一步减轻。

2020年，我市将深入推进药品和高值医用耗材集中采购，重点抓好3个方面：一是继续平稳推进国家组织药品集中采购和使用试点工作，加强试点政策执行情况检查，确保为期一年的试点工作取得圆满成效。二是积极落实国家组织药品集中带量采购扩品种工作要求，做好下一采购周期中选品种确定和集中采购相关工作，确保我市群众切实享受到改革试点红利。三是开展高值医用耗材治理，推动高值医用耗材集中带量采购，进一步减轻群众负担。

（五）扎实抓好打击欺诈骗保和国家医保基金监管方式创新试点，群众的“救命钱”将更加安全。

2020年，我市将进一步加大工作力度，坚决守好群众“救命钱”：一是深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，深入开展政策宣传，发动全民广泛参与打击欺诈骗保；建立完善我市医保基金专家库，逐步打造专精尖基金监管队伍；全覆盖、零容忍开展专项治理行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。二是积极推进国家基金监管方式创新试点，引入商业保险机构参与医保基金日常监管、专项检查、重点线索核查、驻点巡查和异地调查等相关工作，构建多层次、全方位的监管体系；引入律师事务所提供医保基金监管法律保障，确保依法依规实施监管，切实管住管好群众“救命钱”。

最后一个方面，我介绍一下西安市医保工作的发展思路

下一步，我们将深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障一系列重要指示要求，认真贯彻落实《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，坚持以人民中心的发展思想，坚持问题导向，坚持改革创新，聚焦群众看病贵等痛点、难点、堵点、盲点问题，积极探索构建“价值医保”体系，努力在民生保障上做全国的示范，不断提升群众获得感幸福感，为我市追赶超越和建设国家中心城市、国际化大都市提供医保支撑。

以5项改革创新为抓手，健全5项机制，构建“价值医保”体系，我们主要在5个方面发力：一是推动医保待遇政策改革，建立公平适度的待遇保障机制；二是推动医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制；三是推动药品和高值医用耗材招采改革，建立协同规范的医药采购机制；四是推动国家基金监管方式创新改革，建立严密有力的基金监管机制；五是推动经办标准化信息化改革，建立稳健便捷的运行服务机制。

再次对新闻界朋友们一直以来对医保工作的关心支持表示衷心的感谢，谢谢大家！

西安市政府新闻办主任张晓宁：

接下来进行记者提问，请大家围绕今天新闻发布会的主题进行提问。提问之前请介绍自己所在的新闻单位名称。

中国新闻社：

张局长，您好！听完您刚才关于我市医疗保障政策的介绍，对于城乡居民医保待遇的调整，我想了解是基于怎样的考虑？谢谢！

张军：

答：保障待遇调整是群众最关心、最直接、最现实的利益问题，也是整合城乡医保工作的核心，既需要充分考虑原有两种制度的差异性，确保制度统一后参保群众待遇享受不受大的影响；总体看，保障待遇是上升的，住院统筹得到了加强，门诊统筹将使更多的群众受益，技术转诊形成了西安特色，门诊慢特病保障范围更加广泛。特别是，统一后的门诊慢特病保障病种达到50种，根据疾病的严重程度和治疗费用划分4个基础档次和1个特殊病档次，合规费用均可纳入支付范围，受益面扩大，群众的获得感得到提升。

同时也需要考虑医保基金使用“以收定支”的基本原则，确保基金可持续运行；还需要从全省大局出发，认真贯彻省局《指导意见》。因此此次整合后保障待遇标准调整，我们在参考全国8个中心城市、2个副省级城市，以及渭南、咸阳、宝鸡等地相关政策的基础上，立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，按照落实全省统一政策和基金使用“以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度”原则，稳妥审慎制定了我市城乡居民医疗保障待遇标准。通过政策调整，统一了保障范围和支付标准，670余万城乡群众将实现城乡待遇统一。

西安晚报：

我想问的是生育保险与职工基本医疗保险合并实施后是否就意味着生育保险取消了?另外：“推行日间手术有什么好处？老百姓能得哪些实惠呢？”谢谢！

王晓东副局长：

答：谢谢您的提问！在两项保险合并实施试点时社会上就有一种说法，说今后“五险一金”变成“四险一金”了，“生育保险取消了”，这实际上是对生育保险和职工基本医疗保险合并实施政策字面上的误解。生育保险不存在取消的问题，没有取消。

从制度层面上看，国务院办公厅国办发〔2019〕10号文以及省医保发〔2019〕11号文说得非常清楚，叫做“保留险种”，就是指保留生育保险这项制度。

从实施层面上看，一是征缴方面按照两项保险合并后的费率征缴；二是基金方面虽然不再单列生育保险基金收入，但是在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目；三是待遇方面仍然包括生育医疗费用和生育津贴这两个项目。

同时，合并实施不只是两项制度的简单合并。就我市实际来说，合并实施后使很多原来只参加医疗保险但未参加生育保险的单位现同步参加基本医保和生育保险，更多的女职工享受合并实施带来的好处。合并实施后还将灵活就业人员纳入待遇享受人群。更针对二胎政策放开后，生育妇女年龄差距大、生育并发症复杂、生育费用高低不等并不断上升等等情况，将以往限额补助待遇报销方式，调整为同职工医保按比例报销，使待遇支付更科学、更合理、更公平。

所以，我市两险合并实施，既是合并统一，也是改变提升，最终目的就是进一步保障好参保人的待遇，提升群众获得感。

关于推行日间手术的问题，是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时的诊疗服务模式。从2020年起，将老年性白内障、斜视、腹股沟斜疝等6个病种纳入日间手术按病种付费范围。日间手术付费的开展，可以有效提高医院治疗效率，方便参保患者就医，减少患者的住院天数，从而减轻参保患者的医疗负担，提升医保基金使用效率。

举个简单的例子说一下，比如老年性白内障：在开展日间手术以前，因为该疾病是非急诊手术，因为大医院床位紧张，所以参保患者常常要等待有住院床位后才能住院接受手术，有时需要等待2周左右时间才能住院；该疾病纳入日间手术按病种付费范围后，患者接受手术时间大幅缩短，一般情况下，第一天门诊就医，第二天完成术前检查和手术评估，最快第三天即可手术，也就是说手术等待时间平均可缩短至3天左右。这不仅大大方便了参保患者，节约了患者的宝贵时间，同时因为治疗周期的缩短，也在一定程度上减轻了参保患者和医保基金的支出。

华商报：

请问西安市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作下一步是如何考虑的？同时在2020年市医疗保障局在加强医保基金监管、维护医保基金安全方面有何举措？谢谢！

张军局长：

西安市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作于今年3月25日正式启动，运行8个多月来取得的成效超出预期。由国家组织药品集中带量采购使25种中选药品价格大幅下降，也较大幅度减轻了群众的医药费用负担。明年3月下一个采购周期即将开始，西安市要按照国家的统一安排部署，继续全面落实集中带量采购相关政策，巩固试点工作成效，组织好25个中选药品的集中采购和使用工作，降低群众用药负担，确保广大患者能用上质优价廉的药品，让改革红利真正落到实处。

关于加强医保基金监管、维护医保基金安全方面请王晓东副局长来向您解答。

王晓东副局长答：

2020年，我们将主要从打击欺诈骗保和基金监管方式创新两个方面持续发力，共同守护好群众救命钱。

一方面，深入推进国家医保基金监管方式创新试点。全面推进以引入商保机构、律师事务所参与医保基金监管为重点的监管方式创新。一是引入商业保险机构参与医保基金日常监管、专项检查、重点线索核查、驻点巡查和异地调查等相关工作，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等监管机制，构建多层次、全方位的监管体系，进一步提升西安市医保基金监管效能，保障医保基金安全。二是引入律师事务所对医疗保障基金监管重大政策出台、重大事项决策进行合法性分析，进一步规范医疗保障行政执法程序和标准，协助做好医保领域重大问题、重大案件行政执法与刑事司法的有效衔接，确保依法依规实施监管。

另一方面，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理行动。一是强化责任意识，坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为医保系统首要政治任务，狠抓监管工作落实。二是创新监管方式，积极引入社会第三方力量，探索创新监管方式，弥补医保基金监管短板不足，有的放矢加强监管。三是加强源头治理，把政策宣传与打击治理有效结合，不断强化医药机构、参保人员守法守规意识。四是打造专业队伍，逐步打造信息数据、财务审计、检查稽核等为一体的基金监管队伍，提升医保基金监管专业化水平。

由于时间关系，记者提问就到这里，谢谢记者朋友的提问！如果哪位记者还有需要了解的情况，请会后与市医保局办公室联系。最后，再次感谢出席今天新闻发布会的领导和各位记者朋友。

新闻发布会到此结束，再会！