【实录】“建立管用高效的医保支付管理机制”情况介绍

11月20日10时，陕西省人民政府新闻办公室举办新闻发布会，邀请陕西省医疗保障局副局长、新闻发言人史文君，陕西省医疗保障局法规与监督处处长樊海涛，陕西省医疗保障局医药服务管理处处长田洪海，陕西省医疗保障经办服务中心主任张晓茹出席，围绕建立管用高效的医保支付管理机制主题，介绍有关情况，并回答记者提问。发布会由陕西省委宣传部新闻发布工作处处长李惠主持。

李惠：女士们、先生们，上午好！欢迎出席省政府新闻办新闻发布会。

今天，我们很高兴邀请到省医保局副局长、新闻发言人史文君先生，请他围绕建立管用高效的医保支付管理机制这一主题介绍有关情况，并回答大家关心的问题。出席发布会的还有：省医保局法规与监督处处长樊海涛先生，医药服务管理处处长田洪海先生，省医保经办服务中心主任张晓茹女士。

下面，首先请史文君副局长作介绍。

史文君：各位媒体朋友，大家上午好。很高兴跟大家在这里见面，首先，我代表省医保局，向长期以来关心支持宣传医保惠民便民政策的广大媒体朋友表示衷心的感谢！

医保支付管理是增进群众医保获得感的基础性工作。今年以来，在省委、省政府的正确领导下，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持稳中求进的工作总基调，健全完善基本医保制度，不断推进医保改革，特别是深化医保支付管理领域改革，以惠民新举措、改革新成效，推动群众医保获得感更加充实、更有保障、更可持续。

一、坚持因地制宜，深入学习三明医改经验

习近平总书记指出，三明医改体现了人民至上，其经验值得各地因地制宜借鉴。为深入学习贯彻习近平总书记关于三明医改工作的重要指示批示精神，我们制定全省进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的实施方案，指导各地从常态化制度化推进药品耗材集中采购、加大医保支持基层医疗机构力度、着力提升医保支付管理水平、不断加强医疗服务价格管理、持续健全多层次医疗保障体系、不断完善基金监管体制机制、全面推进医保服务提质增效等方面，探索更多原创性、差异化的改革措施，不断深化拓展建立多层次医疗保障体系的具体举措。各地医保部门聚焦社会关切、群众关心的现实话题找准改革“小切口”，服务医保“大民生”,创造性开展了“以镇代村”集采、“货比三家”药品比价、“药品追溯码”信息采集应用、“指尖诊疗、送药到家”等工作，有效提升群众医保获得感。

二、坚持规范有序，便捷群众就近看病购药

习近平总书记强调，提高卫生健康供给质量和服务水平，是适应我国社会主要矛盾变化、满足人民美好生活需要的要求。我们坚决贯彻落实习近平总书记重要指示精神，着力提升基层两定机构规范化管理水平，促进两定机构向参保群众提供优质医疗服务。

一是赋能医疗机构高质量发展。锚定定点医疗机构高质量发展瓶颈，在全国医保系统首次出台医保赋能医疗机构高质量发展的若干意见，重点围绕发挥医保基础性作用、推动药耗集采扩围提质等12个方面，提出40项支持医疗机构高质量发展的具体措施，不断提升医药机构运行效率和服务质量。

二是强化定点医药机构管理。规范定点医药机构协议管理办法，统一全省定点医药机构协议范本，明确了医药管理、医疗服务、费用结算、信息建设、违约责任等方面的管理要求，明晰了定点医药机构权利义务，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

三是探索实施医保基金预付。在综合评估医保基金可承受能力和医疗机构信用情况的基础上，指导条件成熟的统筹区推行基金预付模式。共为符合条件的137家定点医疗机构拨付预付资金11.46亿元，有效提升了医保基金支付和结算服务的质效，减轻了定点医疗机构垫付就医诊疗资金的压力，让医疗机构更加专注于医疗服务本身。

四是打造15分钟医保服务圈。不断完善五级经办服务能力，畅通乡镇（街道）、村（社区）基层经办服务网络，打通服务群众的“最后一公里”，构建了以县（区）医保经办机构负总责，乡镇（街道）医保服务站为枢纽、村（社区）卫生室为网点的15分钟医保服务圈，将医保经办延伸到群众家门口。加快推进将村卫生室纳入医保定点管理，全省已纳入1.77万家，纳入率81%。极大提升医保服务的可及性和便捷性，进一步推动分级诊疗，提高医疗服务体系整体效能。

三、坚持系统集成，深化医保支付方式改革

习近平总书记强调，要深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。我们以“抓扩面、建机制、打基础、推协同”为抓手，持续完善体制机制，系统、整体、协同推动按疾病诊断相关分组和按病种分值付费等支付方式改革。

一是聚焦关键要素，健全完善机制。优化完善按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费配套政策，逐步建立全省统一的付费管理办法和绩效考核办法，将符合条件的893家医疗机构纳入支付方式改革范围，病种覆盖率95.89%，医保基金支出占比达82.94%，超额完成国家改革阶段性目标任务。全面完成2023年度结算清算工作，实施改革的医疗机构实现结余留用4.78亿元。

二是实施能力提升，开展示范引领。坚持省级培训指导和组建本地专家团队两手抓，专家库人员增加至855名，线上线下培训人员达5万余人。成立医保医疗数据工作组，定期向医疗机构“亮家底”，做到有制度、有人员、有保障，引导医疗机构进一步规范医疗行为。组织全省开展交叉调研评估，达到了锻炼队伍、相互促进、共同提高的效果。

三是破解难点堵点，深化改革创新。实行新药新技术除外支付，支持国家医学中心发展。8个市设立基层病（组）种，探索同病同治同价，引导分级诊疗。解决异地就医住院费用持续攀升问题，将省内异地住院费用纳入就医地支付改革，执行就医地结算办法，减轻省内异地患者住院医疗费用负担。支持中医药传承创新发展，遴选24个中医住院优势病种、9个中医日间病房病种和11个中医门诊治疗病种试行符合中医诊疗特点的医保支付方式。

四、坚持尽力而为，不断丰富医保目录内涵

习近平总书记强调，要采取有效措施，解决好低价药、救命药、孤儿药以及儿童用药的供应问题。我们持续落实国家药品目录动态调整结果，较好满足参保群众用药需求，实施省级医疗机构制剂增补，不断优化医保药品目录结构。

一是医保药品保障效能稳步提升。6年来，累计将744个药品纳入医保支付范围，目录内药品数量达到3088种，其中：西药、中成药和中药饮片数量分别达到1698个、1390个，还有基金可支付的中药饮片892个。目录内罕见病治疗药物约80余种，肿瘤放化疗、靶向和免疫治疗等相关药物增加至241个。实施药品分类管理，将252个药品纳入特药管理范围，实行单行支付政策，重大疾病和长期慢性病等有了更便捷高效的用药选择。指导定点医疗机构加强国家谈判药品采购配备，提高创新药品可及性，101个样本医疗机构按时召开了专题药事会，定点医药机构目录内药品配备数量达到2826种。1-10月，国家谈判药品报销1146.81万人次，为群众减负25.28亿元。

二是医保药品目录结果更加优化。不断完善医疗机构制剂医保准入程序，自2023年10月1日起将47家医疗机构533种院内制剂纳入医保基金支付范围，有力推进医疗机构发展和新药创新。立足我省中医药资源禀赋，组织开展中药饮片和中药配方颗粒医保省级准入，助力中医药产业提质升级。

三是项目耗材准入法管理同步推进。实施积极生育支持措施，自2024年9月1日起将13个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，已结算4138人，基金支出815万元。稳妥推动医保医用耗材支付管理由排除法向准入法管理转变，逐步消除各地间医保医用耗材支付政策和待遇水平间的不合理差异，进一步提高管理科学性和制度公平性。

下一步，我们将深入学习贯彻习近平总书记历次来陕重要讲话重要指示精神，落实国家医保药品目录动态调整结果，优化完善目录内药品分类管理和单行支付管理政策，进一步规范“特药”用药管理、治疗管理、供药管理和责任医师管理措施，有效提高医保药品保障效能。进一步强化医用耗材管理，形成全省统一的医保医用耗材目录。规范省内各统筹地区支付管理和保障政策，并加强与医疗服务价格项目管理联动，形成正向叠加效应。从严从实规范两定机构协议管理，合理确定本地区定点医疗机构的资源配置规划，强化医保定点准入管理，严格落实退出机制。纵深推进医保支付方式改革，深入推进国家按病组和病种分值付费2.0版分组在我省应用，协同做好县域紧密型医疗卫生共同体建设工作。推动医疗保障与医疗服务、药品供应保障体系的良性互动，支持医药技术创新，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，为持续缓解三秦百姓“看病难、看病贵”问题贡献医保力量！

下面，我和我的同事们愿意就大家关心关注的问题作出回复，与大家深入交流。谢谢。

李惠：谢谢史局长。下面，欢迎大家围绕今天发布会的主题进行提问。提问之前，请先介绍一下所在的新闻机构。

起点新闻：请介绍一下我省在医保基金监管方面开展了哪些工作？谢谢。

樊海涛：谢谢您的提问。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金监管工作，作出了一系列决策部署。党的二十届三中全会也明确提出，要“加强医保基金监管”。今年以来，省医保局在省委、省政府的坚强领导及国家局的正确指导下，多措并举、提质增效，着力维护医保基金安全。

一是强化常态化监督检查。持续开展年度飞行检查，省医保局组织对12个市（区）开展全覆盖飞行检查并进行“回头看”，共检查定点医药机构32家，发现违规金额6692.7万元，有效发挥飞行检查“利剑”震慑效应。各市、县也积极组织全覆盖日常监管和专项检查，加大打击力度。截至10月底，全省共检查定点医药机构28013家，处理定点医药机构8881家，解除医保定点服务协议109家，追回医保基金和行政罚款3.57亿元，31家（人）被移交公安机关查处。

二是完善大数据精准筛查。构建全流程大数据筛查监管体系，建立完善反欺诈模型，精准筛查出“糖化血红蛋白”“限制性别类检查用药”“结伴低标准住院”等线索，同时结合重点问题，多维度对全量医保结算数据进行分析筛查，发现一批指标异常的机构线索，组织各级医保部门加强核查，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。省医保局持续完善“知识库”“规则库”建设，针对违规问题和骗保手段定期更新，全面深化智能审核和监控应用，推动监管重心从事后向事前、事中监管转移，提高监管的效率和精准性。

三是推进两定医药机构自律。召开全省大型连锁药店集体约谈提醒会，以案说法、以案论责，引导药店加强行业自律，规范服务行为。制定《基金监管常见违规问题汇编》，细化《违法违规使用医保基金自查自纠问题清单》，指导两定医药机构进一步压实主体责任，全面开展自查自纠。今年以来，两定医药机构已主动退回违规使用医保基金1.4亿元。省医保局还将对自查自纠不认真、整改不到位的机构进行复查，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管生态环境。

四是加强协同创新监管方式。持续深化部门协同综合监管，强化与法院、检察、公安、财政和卫健等部门联合整治工作机制，协调联动、主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，共同加大对违法违规行为的打击力度。同时，全面加强与媒体的合作，加大对违法违规行为的曝光力度，发挥舆论监督作用。持续推动社会监督，联合省财政修订完善举报奖励实施办法，将奖励最高金额从5万提升至20万元。我们也希望通过在座的媒体帮助呼吁和引导，让全社会都能够参与到基金监督工作中来，形成多方联动、社会参与、群策群力的医保基金监管新格局。

下一步，我们将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，在省委省政府的领导下，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，切实维护人民群众健康权益，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

谢谢。

陕西日报：近期，省医保局等部门联合印发的《关于做好2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》相较往年政策有哪些优化调整？谢谢。

田洪海：谢谢您的提问。《通知》重点从以下6个方面进行了优化调整。

一是优化参保筹资结构。2024年各级财政继续加大参保缴费补助力度，财政补助增加30元，达到670元，个人缴费增幅降低，增加20元，个人缴费为400元，这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助新增标准。财政补助占大头，群众个人交小头，全国范围来看，2023年居民住院平均报销金额为4437元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院费用报销。在人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的背景下，合理提高个人缴费和财政补助标准是巩固提升待遇水平和确保制度平稳运行的客观需要。

二是优化资助参保执行标准。明确实行分类资助人员，具有多重困难身份的资助参保对象，参保资助标准就高执行。今年5个统筹地区提高了对困难群众的资助标准，减轻特殊困难群体参保费用负担。

三是优化参保人待遇保障衔接。参保人员已连续两年（含两年） 以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态在职工和居民医保切换参保关系，其中断缴费3个月（含）以内的，可按照转入地统筹区规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇等待期。按照我省相关规定，参保年度内职工医保停保人员参保居民医保，待遇期为次月享受；居民医保停保人员参加职工医保，按照统筹区职工医保相关规定执行，若因特殊原因出现职工医保待遇无法正常衔接的情况，居民医保按照“年度参保、年度享受待遇”原则保障参保人员正常医保待遇，确保群众规范参保后待遇享受无空白期。

四是优化相关办理流程。参保人成功缴费，进入待遇享受期后，个人缴费不再退回。待遇享受期前重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保，可在待遇享受期开始前终止相关居民医保参保关系的同时，办理个人退费；待遇享受期前死亡的，全年可随时按规定终止参保关系并办理个人退费。通过不断优化便捷办理流程，提升参保群众办理体验感。

五是拓宽居民门诊保障范围。将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，享受普通门诊统筹待遇。将二级定点医疗机构纳入城乡居民“两病”门诊用药保障服务范围。有条件的统筹区可优化完善居民医保普通门诊保障机制，将二级医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围。

六是增加连续参保缴费激励措施。国务院办公厅近期印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》中，明确提出建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。连续参保激励是连续参保满4年，之后每连续参保1年，可以享受连续参保激励，按照规定提高大病保险最高支付限额；零报销激励是当年基金零报销，次年可享受激励，按规定提高大病保险最高支付限额。两项措施独立设置，均自2025年起执行，符合激励条件的，均提高大病保险最高支付限额，按照我省规定，每次提高均不低于3000元，大大高于个人缴费的400元。如果当年发生了大病报销并使用零报销奖励额度，虽然第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。对于连续参保激励，即使居民参保人断保，虽然连续参保年数重新计算，但连续参保激励额度一直保留。通过激励措施鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，连续参保人员可获得更高保障，也从根本上更好地维护全体参保人利益，同时保障基金平稳运行。

谢谢。

各界导报：请介绍一下医保系统“高效办成一件事”相关工作进展情况，谢谢。

张晓茹：感谢您的提问。今年以来，省医保局以推进落实“高效办成一件事”为抓手，进一步健全服务体系，拓展服务内容，优化办事体验，不断提升群众医保获得感。

医保领域“高效办成一件事”如期保质推进。截至10月28日，我局计划年内实现的12项“高效办成一件事”重点任务，已完成11项，占全部事项91.7%，实现了医疗救助对象资助参保免审即享，“生育津贴审核支付”10个工作日内办结，实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”，提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务，医药企业药品赋码审核时间压缩至10个工作日，医药产品挂网办理时间压缩至15个工作日，及时与定点医疗机构结算合规医疗费用，落实社会保障卡和医保码就医购药“一件事”，企业破产信息核查“一件事”，新生儿“出生一件事”，集成化办理医保参保和生育医疗费用报销，退休“一件事”等等。

通过医保领域“高效办成一件事”，一是新生儿参保更加便捷，现在通过数据共享，实现了新生儿线上参保，参保缴费平均时长大幅压减，新生儿出院后就能直接报销医药费用。二是职工医保个人账户家庭共济取得良好成效，职工医保只需在线上申请并绑定亲属，医保个人账户就能共用。截至10月15日，职工医保个人账户家庭共济102.76万人，共济金额达到 10.96亿元。三是医保报销流程不断优化，将新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”等相关业务高效办理，减少群众跑腿次数。四是基金结算效率提高。各地严格落实医保经办政务服务事项清单和一次性告知制度，优化津贴申报程序、减少报销材料，提高医保基金结算清算的时效性。我省生育津贴审核支付平均时长仅为1天，大大提高了基金支付效率，及时保障了参保群众的权益。

下一步，我们将持续抓好已完成的“一件事”跟踪问效，同时加快推进剩余1项“一件事”落地，推动在更大范围实现“高效办成一件事”，进一步提升参保单位和群众获得感。也真诚希望广大记者朋友们能共同做好宣传解读，多提宝贵意见，帮助我们把工作做得更好。我们坚信，在省委和省政府的正确领导下，在各地、各部门的共同努力下，在社会各界尤其是新闻媒体的大力支持下，我们一定能把“高效办成一件事”改革打造成陕西医保的响亮品牌，为助力高质量发展，奋力谱写中国式现代化陕西篇章作出新的更大贡献。

谢谢。

西西新闻：请问我省医保药品追溯码采集工作进展如何？取得了哪些效果？谢谢。

樊海涛：谢谢您的提问。目前，自国家医保局开展医保药品追溯码信息采集试点以来，我省医保药品追溯码采集已经覆盖12个统筹区。截至10月底，全省完成追溯码接口改造两定机构3.8万家，接入率97%以上，采集追溯码数据2.15亿条。目前接入率和追溯码上传量等指标位居全国前列，取得了阶段性成效。

在全省对追溯码进行采集的基础上，我们对药品追溯信息在榆林做了试点应用。一是积极探索，积累经验。省医保局指导榆林市,依托全省医保监管平台,通过完善“处方信息库”“药品管理库”“校验规则库”,建立医保药品支付追溯码管控系统,从结算环节入手,探索监管路径。二是拓展场景,深化应用。实现追溯码和商品码“两码合一”,通过建立映射关系,拦截药品在药店的重复销售,提升医院药品发放的准确性,实现处方信息的自动比对,减少人工核对的失误。参保群众在购药后，还可通过陕西医保APP和小程序，实时查询药品名称、单价、数量、追溯码等信息,为群众不慎购买到“回流药”等开展民事索赔提供证据资料。三是信息融合，违规显形。通过对药品追溯信息和药品结算等信息的融合，开展追溯码重复的筛查工作,已查获涉嫌欺诈骗保案件２件,医保药品“虚售”“串换”“回流”等违规违法问题得到有效监控和遏制。

下一步，我们将按照国家医保局统一安排，积极探索药品追溯码“白名单”制度、常用易串换药品“红名单”制度和违规失信两定医药机构“黑名单”制度,推动全省两定机构药品耗材追溯信息采集工作提速增效。2025年1月起，全省将初步实现“无码不采、无码不收、无码不付”的监管新局面，进一步净化医药领域生态环境，维护群众健康权益。

谢谢。

陕西广电融媒体集团（台）：请问我省在药耗集采工作提质扩面方面有什么经验做法？谢谢。

史文君：谢谢您的关注。我省坚持以医保基金的战略性购买作用为牵引，全面落地执行国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选结果，积极组织参与省级（省际联盟）集中采购，持续巩固集采政策改革成果，进一步节省医疗机构采购成本，降低医疗机构药占比，保障患者多样化用药需求，减轻群众医药费用负担。截至目前，全省已累计落地执行集采药品959个，实现了化学药、生物药、中成药三大领域全覆盖；集采医用耗材36大类，重点聚焦心内、骨科、眼科、口腔、外科等重点科室的主要高值耗材和全省使用量大的普通医用耗材。集采中选品种平均降幅超过50%，累计节约医疗机构首年采购资金99.99亿元，拨付医保结余留用考核资金5.3亿元。

为持续扩大集采药品的覆盖范围，提升群众用药可及性和便捷度，自2022年9月起在全省推广集采药品以“以镇代村”采购模式，通过一级卫生院带动村卫生室参与药品集采工作，让群众在家门口就能用上质优价宜的集采药品。今年以来，在充分总结集采药品“以镇代村”工作经验基础上，按照“自愿参与、便民惠民、保障供应、稳步推进”工作思路，开展集采药品进零售药店、民营医疗机构、村卫生室“三进”行动，首批“三进”药品涉及411个企业1100个产品，主要覆盖心脑血管、呼吸系统等常见病、慢性病，通过整合优势资源、搭建供需平台、统一建设标准、规范工作流程等多项措施，确保“三进”行动取得实效。在全省开展集采药品“三进”行动，这既是对人民群众深切期盼的积极响应，更是深入学习贯彻落实党的二十届三中全会精神，将学习成果转化为实际行动，持续提升医疗保障服务水平，深化“我为群众办实事”实践活动的实际举措。随着“三进”行动的深入推进，将有利于进一步优化我省药品市场环境，促进价格透明合理，方便广大群众更好地享受到便捷高效、优质暖心的医保服务。

谢谢。

李惠：感谢史文君副局长和三位发布人，感谢各位媒体朋友出席。本场发布会到此结束，再见！